+38-093-610-74-79
+7-926-126-99-24
+7-903-019-62-99
aepanasenko@gmail.com

Расширенная анкета

Данная анкета необходима для правильной расстановки акцентов в ходе коррекции и при периодическом сравнении результатов.
Для понимания динамики, анкету целесообразно заполнить в начале коррекции, а в дальнейшем делать это раз в месяц.

ФИО:
E-mail:
Дата:
Возраст:
Телефон:
Фото:
Коэффициент эффективности: 0

Социальная сфера

Правила заполнения:

Для оценки используется шкала: -10 0 +10. В развёрнутом виде шкала выглядит так:
-10-9-8-7-6-5-4-3-2-1 0 +1+2+3+4+5+6+7+8+9+10;
Оценивая пункт по шкале "+10 0 -10", установите ползунок на цифру, соответствующую Вашему состоянию.
В графе "Дополнительная информация" Вы можете подробнее написать важные, на Ваш взгляд, моменты каждого пункта.
Оценивая пункт по шкале "+10 0 -10", установите ползунок на цифру, соответствующую Вашему состоянию.
В графе "Дополнительная информация" Вы можете подробнее написать важные, на Ваш взгляд, моменты каждого пункта.

Отношения в семье

Отношения с родственниками

Отношения с коллегами

Отношения с соседями

Отношения со случайными людьми

Материальный достаток

Отношения с противоположным полом

Сфера творческой самореализации

Соответствие работы и призвания

Хобби

Психофизическое здоровье (наличие или отсутствие телесных дискомфортов)

Правила заполнения:

Выберите один из вариантов ответа - "норма" или "дискомфорт", выделив нужный ответ левой кнопкой мышки.
Оценивая пункт по шкале "+10 0 -10", установите ползунок на цифру, соответствующую Вашему состоянию.
В графе "Дополнительная информация" Вы можете подробнее написать, что конкретно Вас беспокоит.

Голова (затылок, виски, лоб, темя)

Шея

Плечи

Руки

Спина по поясницы

Поясница

Бедра

Ноги

Область груди

Правое подреберье

Левое подреберье

Живот

Низ живота

Сон

Аппетит

Мочеиспускание

Стул

Работоспособность

Уровень энергии

Для женщин - мен. цикл

Состояние волос

Дыхание (свободное, затруднёное)

Артериальное давление

Психоэмоциональное состояние

Правила заполнения:

Выберите один из вариантов ответа, выделив нужный ответ левой кнопкой мышки.
Оценивая пункт по шкале "+10 0 -10", установите ползунок на цифру, соответствующую Вашему состоянию.
В графе "Дополнительная информация" Вы можете описать дополнительные важные, на Ваш взгляд, подробности.

Общее состояние

Страх

Тревога

Плаксивость

Адаптивность

Изменчивость настроения

Раздражительность

Вспышки гнева

Печаль

Уныние

Апатия

Расконцентрированность внимания

Истеричность

Превалирующее настроение

Самооценка натуры

Духовная сфера

Правила заполнения:

Выберите один из четырех вариантов ответа, выделив нужный ответ левой кнопкой мышки.
В графе "Дополнительная информация" Вы можете описать дополнительные важные, на Ваш взгляд, подробности.

Восприятие Создателя